Ce sunt Medicare și Medicaid?

Medicare și Medicaid sunt două programe guvernamentale care oferă servicii medicale și alte servicii legate de sănătate unor persoane specifice din Statele Unite. Medicaid este un program de protecție socială sau socială, în timp ce Medicare este un program de asigurări sociale.

Președintele Lyndon B. Johnson a creat atât Medicare, cât și Medicaid când a semnat modificări la Legea securității sociale la 30 iulie 1965.

Cele două programe care ajută oamenii să-și plătească asistența medicală sunt diferite. Centrele pentru servicii Medicare și Medicaid (CMS), o divizie a Departamentului SUA pentru Sănătate și Servicii Umane (HHS), le supraveghează pe ambele.

Datele despre Medicaid arată că, în noiembrie 2019, deservesc aproximativ 64,5 milioane de persoane.

Medicare a finanțat costurile de asistență medicală de peste 58 de milioane de înscriși, conform ultimelor cifre.

Medicaid, Medicare, Programul de asigurări de sănătate pentru copii (CHIP) și alte subvenții de asigurări de sănătate au reprezentat 26% din bugetul federal 2017, potrivit Centrului pentru priorități bugetare și politice.

CMS raportează că aproximativ 90% din populația SUA avea asigurare medicală în 2018.

Conform recensământului SUA din 2017, 67,2% dintre oameni au asigurări private, în timp ce 37,7% au acoperire de sănătate guvernamentală.

Ce este Medicaid?

Medicaid este un program de servicii medicale și de servicii medicale testat pentru gospodăriile cu venituri mici, cu puține resurse. Persoanele trebuie să îndeplinească anumite criterii pentru a se califica. Aceste criterii variază între state.

Autoritățile federale supraveghează în primul rând Medicaid, dar fiecare stat este responsabil de:

• stabilirea standardelor de eligibilitate
• stabilirea tipului de serviciu, a sumei, a duratei și a domeniului de aplicare
• stabilirea ratei de plată pentru servicii
• administrarea programului

Pentru mai multe resurse care vă vor ajuta să vă ghidați prin lumea complexă a asigurărilor medicale, vizitați centrul nostru Medicare.

Servicii sub Medicaid

Fiecare stat ia deciziile finale cu privire la ceea ce oferă planurile lor Medicaid. Cu toate acestea, trebuie să îndeplinească anumite cerințe federale pentru a primi fonduri federale de potrivire.

Nu toți furnizorii de asigurări trebuie să accepte Medicaid. Utilizatorii trebuie să își verifice acoperirea înainte de a primi îngrijiri medicale.

Persoanele care nu au asigurare de sănătate privată pot solicita ajutor la un centru de sănătate calificat federal (FQHC). Aceste centre oferă acoperire pe o scară glisantă, în funcție de venitul persoanei.

Prevederile FQHC includ:

• îngrijire prenatală
• vaccinuri pentru copii
• servicii medicale
• servicii de asistență medicală pentru persoanele cu vârsta de 21 de ani sau mai mult
• servicii și rechizite de planificare familială
• servicii de clinici rurale de sănătate
• asistență medicală la domiciliu pentru persoanele eligibile pentru servicii de asistență medicală calificate
• servicii de laborator și radiografie
• servicii de asistenți medicali pediatri și de familie
• servicii asistenta-moasa
• Servicii FQHC și servicii ambulatorii
• screening precoce și periodic, diagnostic și tratament (EPSDT) pentru sub 21 de ani

Statele pot alege, de asemenea, să ofere servicii suplimentare și să primească în continuare fonduri federale corespunzătoare.

Cele mai frecvente dintre cele 34 de servicii Medicaid opționale aprobate sunt:

• servicii de diagnosticare
• medicamente prescrise și dispozitive protetice
• servicii optometriste și ochelari de vedere
• servicii de îngrijire medicală pentru copii și adulți sub 21 de ani
• servicii de transport
• servicii de reabilitare și kinetoterapie
• ingrijire dentara

Eligibilitate pentru Medicaid

Fiecare stat își stabilește propriile linii directoare de eligibilitate pentru Medicaid. Programul își propune să sprijine persoanele din gospodăriile cu venituri mici. Cu toate acestea, alte cerințe de eligibilitate se referă la:

• active
• vârstă
• starea sarcinii
• statutul de handicap
• cetățenie

Pentru ca un stat să primească finanțare federală pentru meciuri, trebuie să ofere servicii Medicaid persoanelor din anumite categorii de necesități.

De exemplu, un stat trebuie să ofere acoperire pentru unele persoane care primesc plăți de întreținere a veniturilor asistate de federal și grupuri similare care nu primesc plăți în numerar.

Guvernul federal consideră, de asemenea, că alte grupuri sunt „categoric nevoiașe”. Persoanele din aceste grupuri trebuie, de asemenea, să fie eligibile pentru Medicaid.

Ei includ:

• Copii sub 18 ani ale căror venituri gospodărești se situează la sau sub 138% din nivelul federal al sărăciei (FPL).
• Femeile care sunt însărcinate cu un venit al gospodăriei sub 138% din FPL.
• Persoanele care primesc venituri suplimentare de securitate (SSI).
• Părinții care câștigă un venit care se încadrează în eligibilitatea statului pentru asistență în numerar.

Statele pot alege, de asemenea, să ofere acoperire Medicaid altor grupuri, mai puțin bine definite, care împărtășesc unele caracteristici ale celor de mai sus.

Aceste grupuri pot include:

• Femeile gravide, copiii și părinții care câștigă venituri peste limitele obligatorii de acoperire.
• Unii adulți și adulți în vârstă cu venituri mici și resurse limitate.
• Oamenii care locuiesc într-o instituție și au venituri mici.
• Anumiți adulți care sunt mai în vârstă, au pierderea vederii sau o altă dizabilitate și au un venit sub FPL.
• Persoanele fără copii care au un handicap și se află în apropierea FPL.
• Persoane „nevoiașe din punct de vedere medical” ale căror resurse depășesc nivelul de eligibilitate stabilit de statul lor.

Medicaid nu oferă asistență medicală tuturor persoanelor cu venituri mici și resurse mici.

Actul de îngrijire accesibilă din 2012 a oferit statelor opțiunea de a-și extinde acoperirea Medicaid. În statele care nu și-au extins programele, mai multe grupuri cu risc nu sunt eligibile pentru Medicaid.

Acestea includ:

• Adulți peste 21 de ani care nu au copii și sunt însărcinate sau au un handicap.
• Părinții care lucrează cu venituri sub 44% din FPL
• Imigranți legali în primii 5 ani de viață în S.U.A.

Cine plătește pentru Medicaid?

Medicaid nu plătește bani persoanelor fizice, ci trimite plăți direct furnizorilor de asistență medicală.

Statele efectuează aceste plăți în conformitate cu un acord de taxă pentru servicii sau prin aranjamente de plată în avans, cum ar fi organizațiile de întreținere a sănătății (HMO). Guvernul federal rambursează apoi fiecărui stat o parte procentuală din cheltuielile lor cu Medicaid.

Acest procent federal de asistență medicală (FMAP) se modifică în fiecare an și depinde de nivelul mediu de venit pe cap de locuitor al statului.

Rata rambursării începe de la 50% și ajunge la 77% în 2020. Statele mai bogate primesc o cotă mai mică decât statele cu mai puțini bani.

În statele care au ales să-și extindă acoperirea în temeiul Legii privind îngrijirea accesibilă, mai mulți adulți și familii cu venituri mici sunt eligibili cu noua dispoziție care permite înscrierea la până la 138% din FPL. În schimb, guvernul federal acoperă toate costurile de extindere pentru primii 3 ani și peste 90% din costurile care urmează.

Ce este Medicare?

Medicare este un program federal de asigurări de sănătate care finanțează asistență medicală spitalicească și medicală pentru persoanele în vârstă din SUA.

Programul constă din:

• Partea A și partea B pentru asigurări medicale și de spital
• Partea C și partea D care oferă flexibilitate și medicamente eliberate pe bază de rețetă

Medicare partea A

Medicare Partea A sau Asigurarea spitalului (HI), ajută la plata șederilor în spital și a altor servicii.

În spital, aceasta include:

• mese
• provizii
• testarea
• o cameră semi-privată

De asemenea, plătește pentru asistența medicală la domiciliu, cum ar fi:

• fizioterapie
• ergoterapie
• logopedie

Cu toate acestea, aceste terapii trebuie să aibă loc cu jumătate de normă, iar medicul trebuie să le considere necesare din punct de vedere medical.

Partea A acoperă, de asemenea:

• îngrijire într-un centru medical specializat
• drumeții, scaune cu rotile și alte echipamente medicale pentru persoanele în vârstă și cele cu dizabilități

Impozitele pe salariu acoperă costurile părții A, deci nu este de obicei obligatorie plata unei prime lunare. Oricine nu a plătit taxe Medicare timp de cel puțin 40 de trimestre va trebui să plătească prima.

În 2021, persoanele care au plătit impozitul pentru mai puțin de 30 de trimestre vor trebui să plătească o primă de 471 USD. O primă de 259 USD se va aplica celor care au plătit pentru 30-39 de trimestre.

Medicare partea B

Medicare partea B sau asigurarea medicală ambulatorie ajută la plata unor servicii specifice.

Aceste servicii includ:

• vizite medicale necesare medicului
• vizite la spitale ambulatorii
• costurile asistenței medicale la domiciliu
• servicii pentru persoanele în vârstă și pentru cei cu dizabilități
• servicii de îngrijire preventivă

De exemplu, partea B acoperă:

• echipament medical durabil, cum ar fi bastoane, trotuare, scutere și scaune cu rotile
• servicii medicale și de asistență medicală
• vaccinări
• transfuzii de sânge
• ceva transport de ambulanță
• medicamente imunosupresoare după transplanturi de organe
• chimioterapie
• anumite tratamente hormonale
• dispozitive protetice
• ochelari de vedere

Pentru partea B, oamenii trebuie:

• plătiți o primă lunară, care în 2021 este de 148,50 USD pe lună
• îndepliniți o deductibilă anuală de 203 USD pe an înainte ca Medicare să finanțeze orice tratament

Primele ar putea fi mai mari, în funcție de venitul persoanei și de prestațiile curente de securitate socială.

După îndeplinirea deductibilului, majoritatea persoanelor care beneficiază de un plan Medicare vor trebui să plătească 20% din costurile aprobate de Medicare pentru multe servicii medicale, tratament terapeut ambulator și echipamente medicale durabile.

Înscrierea în partea B este voluntară.

Medicare partea C

Partea C Medicare, cunoscută și sub numele de Medicare Advantage Plans sau Medicare + Choice, permite utilizatorilor să proiecteze un plan personalizat care se potrivește mai atent situației lor medicale.

Planurile din partea C oferă totul în partea A și partea B, dar pot oferi și servicii suplimentare, cum ar fi tratamentul stomatologic, vizual sau auditiv.

Aceste planuri înrolează companiile de asigurări private pentru a oferi o parte din acoperire. Cu toate acestea, detaliile fiecărui plan vor depinde de program și de eligibilitatea individului.

Unele planuri de avantaje fac echipă cu HMO-uri sau organizații de furnizori preferați (PPO-uri) pentru a oferi asistență medicală preventivă sau servicii de specialitate. Alte planuri se concentrează asupra persoanelor cu nevoi specifice, cum ar fi persoanele care trăiesc cu diabet.

Medicare partea D

Acest plan de prescripție a medicamentelor a fost completat ulterior în 2006. Mai multe companii de asigurări private administrează partea D.

Aceste companii oferă planuri care variază în ceea ce privește costurile și acoperă diferite liste de medicamente.

Pentru a participa la partea D, o persoană trebuie să plătească o taxă suplimentară numită suma de ajustare lunară aferentă venitului din partea D. Taxa depinde de veniturile persoanei respective.

Cecurile de securitate socială ale multor persoane vor deduce prima. În schimb, alții vor primi o factură direct de la Medicare.

Servicii pe care Medicare nu le oferă

Dacă Medicare nu acoperă cheltuielile sau serviciile medicale, o persoană poate dori să încheie un plan Medigap pentru acoperire suplimentară.

Companiile private oferă, de asemenea, planuri Medigap. În funcție de planul individual, Medigap poate acoperi:

• coplati
• co-asigurări
• deductibile
• îngrijire în afara S.U.A.

Dacă o persoană are o politică Medigap, Medicare își va plăti mai întâi partea eligibilă. Ulterior, Medigap va plăti restul.

Pentru a avea o politică Medigap, o persoană trebuie să aibă atât Medicare Părțile A, cât și B și să plătească o primă lunară.

Politicile Medigap nu acoperă medicamentele eliberate pe bază de rețetă, pe care le acoperă un plan partea D.

Cine este eligibil pentru Medicare?

O persoană trebuie să fie una dintre următoarele pentru a fi eligibilă pentru Medicare:

• vârsta peste 65 de ani
• sub 65 de ani și care trăiesc cu un handicap
• orice vârstă cu boală renală în stadiu final sau insuficiență renală permanentă care necesită dializă sau transplant

De asemenea, trebuie să fie:

• un cetățean american sau rezident legal permanent timp de 5 ani continuu
• eligibil pentru prestații de securitate socială cu cel puțin 10 ani de cotizare

Eligibilitate dublă

Unele persoane sunt eligibile atât pentru Medicaid, cât și pentru Medicare.

În prezent, 12 milioane de persoane au ambele tipuri de acoperire, inclusiv 7,2 milioane de adulți în vârstă cu venituri mici și 4,8 milioane de persoane care trăiesc cu un handicap. Aceasta reprezintă peste 15% din persoanele cu înscrieri la Medicaid.

Prevederile variază, în funcție de statul SUA în care locuiește o persoană.

Cine plătește Medicare?

Cea mai mare parte a finanțării pentru Medicare provine din:

• impozite pe salariu în temeiul Legii contribuțiilor federale la asigurări (FICA)
• Legea privind contribuțiile independente (SECA)

De obicei, angajatul plătește jumătate din acest impozit, iar angajatorul plătește cealaltă jumătate. Acești bani intră într-un fond fiduciar pe care guvernul îl folosește pentru a rambursa medicii, spitalele și companiile de asigurări private.

Finanțarea suplimentară pentru serviciile Medicare provine din prime, deductibile, coasigurare și coplăți.